不育不孕怎么治 内异合并不孕，术后黄体功能不全怎么办？

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子宫内膜异位症,简称内异症，发病率约为10-15%[1]。内异症的典型症状是疼痛和不孕，其中有50%左右的育龄期EM患者合并不孕[2]，占女性不孕因素的近15%，是引起女性不孕的重要原因。

内异症多因素、全方位地影响怀孕，主要包括盆腔解剖结构，盆腔微环境改变，受精异常，内分泌异常，子宫内膜容受性改变，卵子及胚胎的质量下降等[3]。

内异症病人，尤其是那些卵巢内膜样囊肿，卵巢功能经常不同程度地受到影响。如果再进行囊肿剥除手术，卵巢功能将受到双重打击，雪上加霜，可能引起卵巢功能不全，导致卵泡不发育或者发育不成熟，继而出现黄体功能不全[4]。门诊上经常遇到双侧卵巢内膜样囊肿剥除术后卵巢早衰来就诊的病人，到了这种程度，基本上只能通过激素补充治疗，来维持体内的内分泌状态，生育需要的卵泡无法再生。

也有研究表明，内异症合并不孕的患者中，高泌乳素血症及黄体功能不全的发病率较高，泌乳素水平升高会抑制排卵，加重黄体生成不良及黄体功能不全，使得受孕失败或者导致自然流产的风险较正常人升高[2,5]。

我国内异症诊疗指南中明确指出[6]，对于内异症合并不孕的患者，首选腹腔镜手术。如果有内膜样囊肿，临床诊疗的过程中会同时进行囊肿的剥除手术。所以，卵巢功能会受到影响。

同时指南建议，年轻、轻中度内异症患者，术后可期待自然妊娠6个月；对于年龄在35岁以上、不孕年限超过3年、盆腔粘连严重、输卵管不通等患者应积极行辅助生殖技术助孕[6]。

在内异症合并不孕症患者中，部分患者存在黄体功能不全、胚胎早期发育缺乏必要的孕酮支持[2,5]。且在辅助生殖技术中，因超促排卵的使用，也存在着黄体功能不全的情况，补充孕激素可以改善IVF患者妊娠结局[7]。因此黄体支持在内异症患者受孕成功及降低流产概率中起着至关重要的作用。

孕激素是最常用的黄体支持药物[8]，目前有肌注、口服、阴道用等黄体酮，不同制剂各有利弊。其中地屈孕酮与孕激素受体有高度选择性，起效剂量低，不良反应小，是黄体支持、保胎的指南推荐用药。

对于内异症合并不孕患者，建议尝试从月经周期第5天开始地屈孕酮10mg qd口服，至排卵日改为10mg bid，每月用药总计20天。在缓解患者疼痛症状[9]的同时，可以提高患者妊娠率[10]。

//参考文献

[1] Gábor Máté, Lori R. Bernstein, Attila L. T r k. Front Endocrinol 2018; 29; 9:725.

[2] Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. Fertil Steril 2009; 92:68–74.

[3] 曹云霞，邢琼, 子宫内膜异位症致不孕的原因及处理［J］. 中国实用妇科与产科杂志. 2009，25(9): p. 652-654.

[4] Kitajima M. Endometriomas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis. Fertil Steril. 2011 Sep;96(3):685-91

[5] JSL Cunha-Filho, JL Gross, Lemos, A. Brandelli, M. Castillos, E. P. Passos. Hyperprolactinemia and Luteal Insufficiency in Infertile Patients with Mild and Minimal Endometriosis. Horm Metab Res. 2001 Apr;33(4):216-20.

[6] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组, 子宫内膜异位症的诊治指南［J］. 中华妇产科杂志, 2015. 50(3): p. 161-169.

[7] van der Linden M et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015

[8] 孙赟, 刘平, 叶虹, 等. 黄体支持与孕激素补充共识[J]. 生殖与避孕, 2015(01):5-12.

[9] Taniguchi F, Ota I, Iba Y, Toda T ,Tagashira Y, Ohata Y, Kurioka H, Endo Y, Sunada H, Noma H, Azuma Y, Harada T. The efficacy and safety of dydrogesterone for treatment of dysmenorrhea: An open-label multicenter clinical study. J Obstet Gynaecol Res. 2019, 45(1):168-175.

[10] ORAZOV M.R, et al. The efficacy of combined management of endometriosis-associated infertility. International Journal of Pharmaceutical Research, 2019; 1001-1006.